Inscription au panel
Titre: 
   

Prénom: * 
   

Nom de famille: *
   
 
Addresse 1: 


Addresse :


Ville: 
    

 Province/État:
 

Code postal/Zip Code:


Pays:


Courriel:  * 
 
   

Adresse Courriel secondaire: 


Numéro de téléphone (###-###-####): 
 

Numéro de téléphone cellulaire:


Numéro de téléphone au bureau:


Numéro de télécopieur:


Méthode préférée pour être rejoint/e :
Sexe: *   


Date de naissance:
Mois:      Jour:         Année:

Statut Civil:






Votre plus haut niveau de scolarité:
Votre résidence:

Avez-vous des enfants de 18 ans et moins qui habitent avec vous?:
Oui
Non     


Statut d’emploi:









Type d’emploi:
Occupation:


Secteur d’industrie / Type d’entreprise:


Il nous arrive souvent de faire des groupes de discussion et des recherches au sujet de conditions médicales, ou de conditions physiques. Avez-vous des affections médicales avec lesquelles vous seriez confortable de discuter?
Oui
Non     


Fumez-vous?:
Oui
Non



Écoutez-vous régulièrement la radio:
Oui
Non



Avez-vous des animaux?:
Oui
Non



Avez-vous des allergies alimentaires ou des restrictions qui font en sorte que vous évitez certains aliments? Ceci peut inclure, le lactose, les noix, le porc, le chocolat, etc. *
si Oui, veuillez préciser:


Possédez-vous un véhicule?
Oui
Non 


Où êtes-vous né?



Depuis combien de temps vivez-vous au Canada?

Origine ethnique:















Dans laquelle des catégories suivantes se situe le revenu total de votre ménage, avant impôt







Quel est votre langue maternelle?



Quelle est la langue que vous préférez parler, ou que vous parlez le plus souvent?




Où avez-vous entendu parler de nous ?










Si vous souhaitez ajouter des informations additionnelles à votre sujet ou ajouter un commentaire au sujet de ce procédé d’enregistrement, veuillez l’écrire ici. Si vous souhaitez que nous vous répondions, veuillez plutôt nous envoyer un courriel



Veuillez soumettre vos informations. Un courriel sera envoyé à l’adresse courriel principale que vous nous avez fournie. Vous devez confirmer votre inscription avec les détails qui y seront inscrit dans le courriel pour s’assurer que vous soyez enregistré comme candidat potentiel à participer dans nos études de marché.